TDAH em adulto: entenda o que é esse transtorno, ilustrado por um caso clínico

Nos últimos anos, vem aumentando a busca em consultórios de psiquiatria por consultas para um propósito bem específico: os pacientes querem saber se têm TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade). Há vários motivos que justificam esse fenômeno e impulsionam uma pessoa a essa jornada.

Falaremos sobre esse problema de saúde nesse artigo, ilustrado por um caso clínico real.

Qual médico diagnostica e trata TDAH?

Antes de falarmos sobre TDAH, é importante saber que o médico especialista que diagnostica e trata TDAH é o psiquiatra.

O Dr. Eduardo Gomes é médico psiquiatra experiente, atuante em Fortaleza. Diagnostica e trata TDAH em pacientes adultos, a partir de 18 anos.

Realiza um atendimento psiquiátrico acolhedor, com calma e tempo para ouvir o paciente, muito importante para um diagnóstico adequado e tratamento eficaz.

Currículo:

• Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (UFC)
• Residência Médica em Psiquiatria pelo Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC) – UFC
• Experiência em atendimento no sistema público (Centro de Atenção Psicossocial – CAPS) e privado
• Licenciatura em Física pela Universidade Estadual do Ceará (UECE)

O Dr. Eduardo possui certificados de excelência e mais de 110 comentários 5 estrelas no Doctoralia, além de avaliação 5 estrelas também no Google.

Veja alguns depoimentos de pacientes reais:

Caso clínico

Identificação: FAA, 25 anos, sexo feminino, 1,65m, 53kg, IMC: 19, natural e procedente e Fortaleza, casada há cinco anos, evangélica, primeiro grau completo, do lar. História de idas a mais de cinco psiquiatras. Uso de vários antidepressivos. Também com história de idas a psicólogos.

Queixa principal: não consigo fazer nada. Me sinto uma inútil.

História do problema: paciente informa que desde criança a tratam como “retardada”. Fala que se esforçava para aprender e não conseguia ter sucesso efetivo. Não conseguia sustentar sua atenção muito tempo para uma aula, uma explicação qualquer. Nem mesmo assistir a um filme, a um desenho animado, ler um livro ou até mesmo um gibi conseguia. Era uma criança que gostava de brincar, mas era do tipo “quietinha” e não dava trabalho para ninguém. Diz que tem origem humilde e que só “terminou” o primeiro grau porque havia aprovação automática e como nunca faltava e participava de trabalhos de grupo, deram-lhe esse título. No entanto, desistiu no segundo grau. Acrescenta que quando vai assistir a algum culto (é evangélica), se passar um gato e ela olhar para ele, quando volta a olhar para o pastor, já não tem a menor ideia do que ele estava dizendo. Tudo isso desde criança a deixava muito triste, frustrada e magoada. Casou com um bom marido que lhe dá tudo, lhe enche de carinho, mas a tristeza de outra época lhe acompanha. Por esse motivo foi para vários psiquiatras que lhe prescreveram antidepressivos os mais diversos que a fazem sentir-se bem por um tempo, mas logo volta a ficar “melancólica”, pensando que é burra e que seu marido merecia mais, sic. Fala que sempre conta a mesma história aos psiquiatras e fica tão triste que sempre lacrimeja.

Exame mental: paciente de andar compassado, entra na sala adotando postura ereta, respeitosa e formal. Visivelmente uma mulher bela. Adota atitude colaborativa.  Usa roupas com cores não chamativas, bem-comportadas, típicas de uma pessoa religiosa. No entanto, não prescinde de adornos (brinco) e de cuidado de sua imagem (cabelos longos bem penteados, com traços de uso de maquiagem e batom leves, quase imperceptíveis, mas presentes).  Pessoa de afeto modulado, Adota um modo de falar solto, fluido e coerente. Perceptíveis traços de razoável inteligência no trato de vários assuntos, assim como de memória, embora de vez em quando perca “o fio da meada” do que estava dialogando, posto que lhe vêm outros pensamentos (sic).

Não precisamos completar essa história e o exame. Já nos é suficiente.

Sintomas que se percebem no caso

Vários sintomas e sinais (ou a ausência de alguns que indicariam algum transtorno) podemos perceber.  

Sinais: boa inteligência (percebida durante a conversação), bom cuidado da própria imagem. Humor ou afeto estável (apesar de levemente lacrimejar enquanto contava a história).

Sintomas: dificuldade de manter a atenção, mesmo durante nossa conversa. História de dificuldade de manter essa atenção em vários momentos necessários (vida escolar, religiosa, lúdica ou diversão).

A pergunta é: essa paciente tem TDAH? Ou será que tem depressão?

Critérios para o diagnóstico de TDAH

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM), 5ª. Edição, livro referência para os transtornos psiquiátricos e que é produzido pela Associação Americana de Psiquiatria (APA), fala a respeito desse transtorno logo no primeiro capítulo da sessão 2 (critérios diagnósticos) quando fala de Transtornos do Neurodesenvolvimento (portanto TDAH é considerado um transtorno do neurodesenvolvimento).

São elencados cinco critérios:

1. Padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade por um tempo mínimo de seis meses. É necessário um número mínimo de seis sintomas ou características de um rol de nove para desatenção e nove para hiperatividade/impulsividade para se considerar a possiblidade de ter o transtorno.
2. Idade a ser observada: os sintomas devem estar presente antes dos 12 anos de idade.
3. Ambiente onde se desenvolve: precisam estar presentes em pelo menos dois ambientes.
4. Prejuízo no funcionamento acadêmico, social ou profissional.
5. O que devemos ou podemos descartar antes de dizer que é TDAH (diagnósticos diferenciais).

Os sintomas de desatenção são os seguintes:

1. Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades.
2. Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas.
3. Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente.
4. Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho.
5. Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.
6. Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado.
7. Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades.
8. Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos.
9. Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas.

Os sintomas de hiperatividade e impulsividade são os seguintes:

1. Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira.
2. Frequentemente se levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado.
3. Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado.
4. Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente.
5. Com frequência “não pára”, agindo como se estivesse “com o motor ligado”
6. Frequentemente fala demais.
7. Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída.
8. Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez.
9. Frequentemente interrompe ou se intromete.

Tipos de TDAH

Baseado nesses critérios, basicamente teríamos três tipos de TDAH:

• Predominantemente desatento
• Predominantemente hiperativo
• Combinado

Diante de todos esses critérios que podem nos levar a uma forma de analisar e ordenar sintomas, não podemos deixar de frisar que o fenômeno do transtorno é patente e existe.

Afirmar isso é necessário, posto que há tanta controvérsia a seu respeito que, na história desse transtorno, ele já foi motivo de batalha judicial onde havia a alegação de que ele sequer existia e não passava de interesse da indústria farmacêutica.  

Admitindo que o fenômeno existe, delimitá-lo o máximo possível é importante para saber sua natureza e descartar o que ele não é. Uma primeira delimitação é a fase quando ele está mais presente. Normalmente é percebido nos primeiros anos de escola. Antes disso, é mais comum perceber apenas a agitação hiperativa.

Fatores de risco

Também não menos importante é entender que algumas pessoas estão sob maiores riscos de desenvolvê-lo. Esses fatores de risco podem, segundo o DSM, estar associados:

• Ao temperamento
• Ao “ambiente fisiológico”
• À genética
• Ao contexto familiar

Um fato notável é que a relação entre homens e mulheres está na proporção de 2 para 1 quando crianças e de 1,6 para 1 quando adultos.

Problemas de vida decorrentes do TDAH

Algo que reforça a idéia de que algo há para ser observado e ser conduzido é o fato de que as pessoas por esse transtorno acometidas, em sua grande maioria, têm problemas no desempenho escolar, sofrem de rejeição social, insucesso profissional (e, portanto, desemprego) e vasta história de conflitos.

Crianças podem desenvolver problemas de condutas e sofrerem lesões, jovens e adultos podem enveredar-se com mais facilidade nas drogas e cometimentos de crimes. Podem se envolver em conflitos de trânsito e ainda ter grande probabilidade de desenvolver obesidade.

Não é surpresa que alguém que de fato tenha o transtorno tenha pouco resultado acadêmico e profissional e viva uma vida de atritos nos diversos círculos que frequenta.

Diagnósticos diferenciais e comorbidades

Esse diagnostico deve sempre ser diferenciado de outros que com ele podem se confundir:

• Transtorno opositor desafiador (atribuído na infância)
• Transtorno explosivo intermitente
• Transtornos específicos da aprendizagem (p. ex. dislexia, discalculia etc.)
• Deficiência intelectual
• Transtorno do espectro autista
• Casos de transtorno depressivos, ansiosos e bipolares
• Transtorno por uso de substância
• Transtornos de personalidade (borderline, narcisista etc.)
• Transtorno induzidos por medicamentos (uso de neurolépticos, uso de medicações para tratar doenças na tireoide etc.)

Uma observação importante é que pode haver sobreposição e, portanto, comorbidade, ou seja, além de TDAH, ter-se algumas dessas acima elencadas.

Déficit de atenção e hiperatividade: variação natural das faculdades humanas ou transtorno?

Um raciocínio que não pode deixar de ser feito e mencionado à altura desse texto é lembrar que o TDAH é um transtorno da atenção e da hiperatividade. Pois bem, a atenção e a forma de conduzir a capacidade de agir são faculdades humanas, são atributos.

Muitas outras características todo ser humano tem. Mas o que é notável é que há sempre uma hierarquia entre quem tem mais e quem tem menos. Uma pessoa tem, vejamos, 1,70m. Pergunta-se a ela: há alguém mais alto que você? Há alguém mais baixo que você? Obviamente responderá que sim. Poderá se perguntar sobre força e até a autopercepção de beleza. Sempre haverá uma “escadinha” onde cada um de nós nos encontraremos. 

Há sempre alguém melhor ou pior, menor ou maior naquele atributo. Uma pergunta que pode surgir de imediato é: por que apenas estéticas e biométricas estariam submetidas a essa escada?  Não se as considera transtorno por isso, embora possa se consubstanciar em uma tremenda desvantagem ser o mais baixo de um grupo, por exemplo (ou o mais feio). 

Por que inteligência, atenção, memória também não são encaradas como estando “naturalmente” nessa escala?  Na verdade, elas também estão, pois há quem naturalmente tenha mais e quem tenha menos inteligência que outro. Há aquelas pessoas com memórias prodigiosas e outras esquecidas.  Daí pode-se depreender que há também os desatentos e os hiperagitados. 

Mas isso seria satisfatório para explicar o TDAH? A APA (Associação Americana de Psiquiatria) acha que não. Principalmente pelo fato de que essas pessoas desfavorecidas com a atenção e/ou o autocontrole de sua hiperatividade e impulsividade acabam por apresentar um destino pessoal e de grupo nada confortador. 

O problema existe, seja ele considerado como um mero aspecto da distribuição natural (cromossômica e genética) de faculdades em graus variados, seja como distúrbio, transtorno tal como nos explica a Associação Americana de Psiquiatria. Como dito logo atrás, isso foi tão importante que gerou batalhas judiciais.

Mas há um modelo de explicação fisiológica e bioquímica para esse transtorno. O que dá mais solidez a seu entendimento. Vejamos.

O que de fato acontece no Sistema Nervoso no TDAH

O modelo bioquímico e fisiológico vigente que melhor explica esse transtorno é o que se baseia no distúrbio de algumas monoaminas (e monoaminas como neutransmissores já é um modelo).  Essas substâncias, as monoaminas, são fundamentais na transmissão do impulso nervoso pelo neurônio.  As monoaminas mais envolvidas no TDAH seriam a dopamina e a noradrenalina.

Naturalmente, sem uso de nenhum artifício, essas substâncias são secretadas no nosso cérebro, fazendo-nos ter desempenho de raciocínio, execução de tarefas, busca de soluções, aprendizagem etc. 

Uma boa analogia para a sua atuação (e é essa que é usada nos livros de psicofarmacologia) é a do sinal e do ruído (comumente usados para os que querem sintonizar um rádio ou uma televisão).  

A Noradrenalina (NA) serviria para deixar o sinal mais robusto desde sua captação até o ponto final de transmissão neuronal.

Já a Dopamina (DA) participaria do processo selecionando os sinais, deixando passar esse ou aquele, contribuindo para a filtragem dos sinais captados, diminuindo o ruído.  Essa é a forma fisiologicamente tônica, ou seja, sustentada e sem grandes variações.

Em algumas circunstâncias naturais, ou seja, não artificias provocadas por substâncias, essas monoaminas têm súbito aumento.  Por exemplo: no momento que se está fugindo de um perigo (como correr de um cachorro que quer lhe morder), essas monoaminas são liberadas em maior quantidade. É um estresse momentâneo, súbito e vertical.

Outro exemplo é o causado pelas demandas diárias da vida que fazem nos envolver com conflitos, inseguranças, medos, etc.  Há também liberação de monoaminas de forma flutuante, crônica e horizontal. É a luta diária pelo pão de cada dia, os atritos de relacionamentos etc.

Mas nem sempre a liberação súbita dessas substâncias representa estresse.  Um exemplo é a atividade física voluntária onde a liberação destas tem forte ação salutar (afinal, aqui não se liberará só DA e NA, mas também muitas outras endorfinas).

Outro exemplo, é o contato com momento de aprendizagem, de descoberta.  A aquisição de saber envolve “saliências” de picos, sobretudo de dopamina. E isso é crucial para entender o modelo explicativo do TDAH.

É fácil então ver, segundo esse modelo, que em algumas pessoas essa transmissão e seleção de sinais mediados sobretudo por essas monoaminas está prejudicado. A consequência é ou a falta ou o excesso dessas substâncias.

Tanto um como o outro prejudicam, a grosso modo, a atenção e oportunizam a hiperatividade/impulsividade. Esse é, resumidamente, o modelo explicativo.  Baseado nele, são propostos tratamentos.

Tratamento do TDAH

Como visto nos parágrafos anteriores, a disfunção de certas monoaminas (dopamina e noradrenalina), segundo o modelo explicativo mais aceito, geraria o problema de neurodesenvolvimento conhecido como TDAH.

A terapêutica medicamentosa procurará “normalizar” essas quantidades de dopamina (DA) e noradrenalina (NA) que estão em desequilíbrio. Como também já foi mencionado, tanto a falta como o excesso dessa substâncias são problemáticos. Então a solução não é tão fácil como tomar medicações não importando a dose. A dose é muito importante.

Lança-se mão dos chamados estimulantes fracos.  Esses aumentariam essas monoaminas, mas de uma forma que levasse a uma quantidade sustentada, tônica, sem picos. Se isso não for feito assim, se incorrerá no erro de estimular mais do que se devia e essa ação estará mais para o estímulo de um vício que outra coisa. E isso por si só é um problema sério pois esse tipo de paciente já tem uma predisposição estatística a adicção (vício).

Além dos estimulantes (fracos ou não), também se pode usar os inibidores de receptação de noradrenalina, os inibidores de receptação de dopamina e ainda os agonistas de noradrenalina. 

É preciso asseverar que a medicação não propõe uma superação ou cura do problema (como quase tudo em psicofarmacologia). Deve-se dizer que nesse ponto é importante ir às causas.  A desatenção ou os problemas de conduta estão saturados de características pessoais que podem ser trabalhadas, no intuito de no mínimo minorar essa predisposição ancorada numa fisiologia problemática.

Ora, há propostas de acompanhamento psicológico para melhoria de várias características cognitivas, como memória e até inteligência. Por que se acharia que atenção seria “imelhorável”? Na verdade, há até aplicativos em celulares que já ajudam de forma lúdica esse processo de melhoria, como os que se utilizam do “N-back”. Portanto, não só se deve lançar mão de recurso medicamentoso, mas também de ferramentas psicológicas terapêuticas.

Efeitos colaterais do tratamento

O uso crônico, sobretudo em doses altas e inadequadas, pode levar não só ao insucesso, mas até a adicção, caso a escolha do tratamento seja pelos estimulantes (fracos ou não).  Não é nosso interesse elencar aqui os efeitos colaterais de bula, mas asseverar que o uso de tais substâncias tem que ser feito de forma responsável, com propósitos bem definidos.

As principais substâncias para esse tipo de tratamento são aquelas prescritas em receita amarela. Receita amarela é a receita que tem o mais rígido controle, tendo o médico que solicitá-la já feita com carimbo mais detalhado com todos os seus dados (o que não acontece nem mesmo com a receita azul).

Motivos para a busca de tratamento do TDAH

Esses motivos podem ser de pelo menos três categorias: sociais (uma necessidade postiça), pessoais (e nada ter sequer a ver com TDAH); e biopsicopatólogicos (verdadeiros).

Motivos sociais

Há uma verdadeira febre em torno desse diagnóstico. Em parte, as informações espalhadas via Internet têm alguma relação com isso.  Vários e vários sites citam o assunto (de forma escrita mesmo), assim como pessoas comentam em lives e até mesmo em filmes e novelas você verá alguém dizendo que tem o tal transtorno (seja de verdade ou fazendo troça porque sua concentração falhou ou se vê como uma pessoa agitada).

Isso gera ou nos faz enxergar uma demanda para resolver que explodiu nos consultórios e nas pranchetas de pesquisas. Essa é uma face da explicação social, a outra é que a formação do indivíduo tem sido prejudicada pelo modo como estão estruturados o ensino, educação e os lares.

Estamos falando de um transtorno do neurodesenvolvimento. Uma ou mais faculdade cognitiva (concentração, inteligência, memória, imaginação etc.) é afetada. Lares mal estruturados (com brigas, conflitos, divórcios, pouco tempo para os filhos), construídos num ambiente perigoso onde quase se prende os mesmos em casa ou em apartamentos, coroados com acesso fácil a estímulos midiáticos que funcionam como péssimos conselheiros ou indutores miméticos com rebaixados valores vão contribuir para um fraco desenvolvimento das cognições, aquisição de conhecimento e de habilidades sociais desse infante.

Vai se somar a isso um fenômeno identificado como analfabetismo funcional. Este tendo como seu principal causador o sistema escolar (que também é afetado pela condição social e política que paira sobre nossa sociedade).  O sujeito lê algo, vê os símbolos, mas não entende bem a informação por pura falta de treinamento correto. Isso acarreta o Brasil estar nos últimos lugares de testes internacionais e tem ficado cada vez mais comum alguém ter até diploma, mas mal saber a tabuada ou dizer qual é o sujeito e o predicado numa frase e sobretudo o que é uma figura de linguagem.

Pois bem, esse motivo social faz a pessoa achar que tem praticamente uma doença, um transtorno e procurara um profissional da saúde mental, um psiquiatra por exemplo, para tratar.

Motivos pessoais

Há aqueles que vão procurar o psiquiatra porque, mesmo sabendo que não têm a doença, querem os “benefícios” do tratamento medicamentoso.

Sabedores de que o tratamento para esse tipo de problema envolve o uso de substâncias que, independentemente de se ter ou não o problema, aumenta o desempenho cognitivo final da pessoal, tal qual um corredor que faz uso de doping, esse procurará o profissional para que este use receita amarela (a receita mais controlada que passa substâncias que podem gerar vícios, por exemplo) e faça ele ter larga vantagem sobre os concorrentes. É claro que ele chega no consultório sabendo tudo o que deveria dizer para receber essa medicação como se fosse tratamento. 

Por aumentarem o desempenho, essas substâncias usadas no tratamento de TDAH, fazem parte de um grupo de substâncias chamado smart drugs (drogas da inteligência). Mas como se vê, trata-se apenas de uma falsa esperteza (haja vista que a medicação tem efeitos colaterais). Essa falsificação atrapalha as pessoas que verdadeiramente têm o problema.

Motivos biopsicopatológicos

O terceiro motivo, o biopsicopatológico, seria o verdadeiro. Aquele que abre motivo para, dentre outras coisas, o psiquiatra entender que a pessoa de fato pode ter TDAH. Este leva em consideração todos os critérios mencionados acima, fazendo o profissional (o psiquiatra) ser preciso e não incorrer em falsos positivos (dizendo que uma pessoa tem TDAH sem ter) e nem falsos negativos (deixando passar alguém sem o diagnóstico por falseamentos, seja porque pensou que fosse uma depressão, uma ansiedade ou outro transtorno que na verdade era comórbido ao TDAH).

Resolução do caso clínico

Esse foi o caso da paciente mencionado na abertura desse texto. Ela passou por vários psiquiatras que valorizaram, acertadamente, o quadro de humor, tratando esse transtorno (no caso, um transtorno depressivo maior recorrente), mas não levaram em consideração aspectos da história da paciente que eram plenamente compatíveis com alguém prejudicado em suas faculdades cognitivas e sofrendo todos os dissabores de não os resolver.

Foi feito o teste terapêutico e combinado o uso de estimulantes fracos numa dosagem sustentada (tônica) para evitar picos que favorecessem adicção (ou vício). A paciente, durante o acompanhamento, teve sensível melhoria a ponto de ler mais de um livro em pouco tempo, assistir palestras, passar em boa parte de um supletivo do segundo grau em que se inscreveu e passou a alimentar sonhos de uma faculdade. 

Deve-se notar que, nesse caso, o custo e os riscos foram bem menores que o benefício.  E há o contrário onde os custos são maiores que os benefícios. Se a conduta não for tomada acertadamente e o proposito não for de fato conquistar uma melhoria pessoal, então sim, pode haver esse revés. Por isso, é necessária a condução responsável de um bom profissional psiquiatra.

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